Entretien Vincent Bounes «La santé en France reste trop centralisée»

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Les députés se penchent aujourd’hui sur un texte visant à « flécher l’installation des médecins » dans les déserts médicaux, afin de mieux répartir leur présence sur le territoire. Nous publions à cette occasion un entretien avec l’urgentiste Vincent Bounes¹ vice-président de la région Occitanie chargé de la santé, paru dans altermidi Mag#13.

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Comment évaluer les besoins en matière de santé à l’échelle d’une région comme celle de l’Occitanie, de quels outils dispose-t-on pour le faire ?

L’État produit des indicateurs qui permettent de mesurer la qualité de soin comme le nombre de médecins rapportés à la population. C’est assez basique. Ce qui nous concerne plus particulièrement c’est le nombre de médecins généralistes, parce que le besoin se fait ressentir sur les soins primaires avec un un taux qui baisse inexorablement depuis des années. Actuellement en région on doit être autour de 130 médecins pour 100 000 habitants. D’autres critères rentrent en ligne de compte comme les bassins de vie qui sont les plus petits territoires sur lesquels les habitants ont accès aux équipements et services de santé, l’âge parce que la santé se consomme beaucoup aux âges extrêmes de la vie et concerne particulièrement les personnes âgées. Enfin les critères sociaux parce qu’on sait que les populations qui sont défavorisées ont moins accès aux soins.

 

La politique de santé relève de la compétence de l’État, pourtant l’intervention des Régions n’a cessé de progresser. Pour quelles raisons ?

Pour palier à un échec de l’État. Il n’y a pas d’autre mot. Un échec de l’État dans sa mission régalienne d’assurer à toutes et à tous l’accès aux soins et à la santé dans tous les territoires. 12 % de la population française n’a pas accès à un médecin traitant et 87 % de l’hexagone est classée en zone de tension ou de désert médical. On considère que plus d’un Français sur deux vit dans une zone de pénurie médicale. En région Occitanie, 80 % du territoire est classé en zone de tension. Voilà, aujourd’hui on en est là.

 

En juin 2022 la région Occitanie a lancé le groupement public « Ma santé, Ma Région » pour lutter contre les déserts médicaux. À quel diagnostic ce dispositif entend-il répondre ?

Nous priorisons l’accès aux soins primaires, c’est-à-dire aux généralistes et aux sages femmes dans les territoires qui en ont le plus besoin. Nous avons démarré dans les zones rurales mais nous élargissons l’action aux zones urbaines parce qu’on associe souvent le désert médical à la campagne, mais on s’est aperçu que le plus grand désert médical en Occitanie, c’est le centre de Toulouse. Près de 100 000 Toulousains n’ont pas de médecin traitant, c’est quand même colossal.

 

Cette structure associe différents partenaires, collectivités locales, universités ; comment fonctionne-t-elle ?

Sous la forme juridique d’un groupement d’intérêt public (GIP), se regroupe un ensemble de bonnes volontés qui met en œuvre un service public de médecine générale. Cela signifie qu’on travaille dans les territoires avec les territoires, en associant les professionnels d’une part, et les élus d’autre part. C’est la rencontre de deux mondes qui n’avaient pas trop l’habitude de se parler, et qui travaillent ensemble pour arriver à remettre des médecins là où il n’y en a plus.

 

Les élus à quelle échelle territoriale ?

Surtout au niveau des communes et des communautés de communes. Nous travaillons aussi avec certains Départements qui ont souhaité s’associer à la démarche. Le Tarn-et-Garonne, le Tarn et les Pyrénées Orientales ont rejoint le groupement. Le GIP comprend bien sûr la Région et le collège des experts composé des représentants du monde de la santé, que ce soit les conseils de l’ordre des médecins, des sages-femmes, les universités, un certain nombre d’associations d’internes, de médecins. Ce collège nous aide énormément à travers la mise en réseau du travail coopératif et grâce à la crédibilité qu’il apporte.

 

Chacun des partenaires a aussi des priorités à défendre. Comment cela se régule-t-il ?

Très simplement, à travers le projet commun de créer un centre de santé qui suppose avant tout la rencontre entre des femmes et des hommes et un territoire. L’élément déterminant pour ouvrir un centre de santé est de trouver des médecins. Il nous faut au moins deux médecins pour ouvrir un centre. Tant qu’on ne les a pas, on les cherche. Mais voilà, il faut vraiment qu’ils tombent un peu amoureux du territoire parce que l’immense majorité de nos médecins sont installés dans les territoires où ils travaillent. C’est aussi un gage de durabilité de l’action pour nous, car c’est important de parvenir à des installations durables.

 

Vous proposez justement aux professionnels que vous invitez un équilibre entre vie professionnelle et personnelle ; de quelle manière ?

Premièrement, on s’occupe de tout. Il faut savoir qu’exercer une activité en libérale entraîne un certain nombre de charges, de frais, de gestion et suppose une activité proche de celle d’un chef d’entreprise. Les médecins se retrouvent à gérer le secrétariat, les fiches de paye, le bâtiment, etc. Plus l’Urssaf, plus un certain nombre de cotisations sociales, etc. Tous ne sont pas attirés par ces missions. Et donc nous leur proposons de passer sur un salariat proche des conditions de travail des médecins hospitaliers qui permet en fait de les décharger de toutes ces charges. Dans notre centre, les médecins n’ont pas de tâches administratives, ils se retrouvent à ne faire que de la médecine, c’est ce qu’ils préfèrent, c’est leur métier. Deuxièmement, on propose des contrats sur la base de 35 ou 39 heures. Ce qui plaît beaucoup à cette génération qui ne souhaitent pas passer autant de temps au travail que leurs aînés.

 

Deux ans et demi après sa création, alors que le besoin en matière de santé semble s’accroître, quel bilan peut-on tirer des centres de santé « Ma Région » ?

Nous avons ouvert 21 centres de santé, embauché plus de 84 professionnels de santé, dont 5 sages-femmes, et créé 37 postes de secrétaire médicale. Nous contribuons à améliorer l’accès à un médecin traitant : 23 951 patientes et patients ont choisi un centre de santé « Ma Région » comme médecin traitant qui comptabilise 160 194 consultations réalisées.

 

 

 

 

Ce sont des chiffres significatifs, mais concernant la problématique des déserts médicaux proprement dit…

Malheureusement, ça ne suffit pas. Nous sommes loin de compenser les départs à la retraite et la dégradation des conditions de santé dans les territoires. Mais nous n’avons pas vocation à nous substituer entièrement à l’État. On fait de notre mieux, voilà. Après, je me dis que nous allons continuer d’ouvrir des centres, deux ouvriront en début d’année.

 

Les Régions sont en charge des formations sanitaires et sociales. Est-ce un levier utile dans la stratégie de lutte contre les déserts médicaux ?

Les formations sanitaires et sociales concernent d’abord les professions paramédicales, et en particulier la formation d’infirmiers et d’infirmières, mais pas la formation de médecine. Par contre on travaille avec les facultés, et là on est en train de lancer la création d’antennes universitaires ; en lien avec les facultés, on met en place, dans les territoires, des étudiants en médecine dès la quatrième année, ce qui nous permet d’espérer une installation sur le long terme. Lorsqu’on implante des internes dans les territoires à partir de la septième année, ils ont souvent une vie familiale qui est déjà établie ailleurs. En mettant des étudiants plus jeunes dans les territoires, on espère qu’ils vont projeter leur vie sur un territoire qui leur plaît. Plus on prend les gens tôt, plus ils ont de chances de s’installer.

Nous avons aussi créé des postes de médecins dans les hôpitaux périphériques dès la septième année. Depuis le mois de novembre, nous avons installé 17 médecins spécialistes dans les hôpitaux en partenariat avec les universités et l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France). Nous travaillons également pour l’avenir avec les rectorats en créant des options santé dans des lycées d’Occitanie. L’objectif étant d’inciter les lycéens à apprendre les métiers autour de la santé. Les chiffres montrent qu’un jeune issu d’un territoire a trois fois plus de chances de s’y installer qu’un jeune qui n’est pas issu de ce territoire.

 

Pour aborder le problème spécifique des urgences que vous connaissez bien, le maillage régional des services d’urgences en Occitanie vous paraît-il répondre aux besoins des populations ?

Oui c’est mon domaine, bien que cela relève de la compétence de l’Agence régionale de santé (ARS). Le maillage en soi ne pose pas de problème. On est censé avoir accès à une structure d’urgence, c’est-à-dire soit un service d’urgence, soit un Samu en moins de trente minutes. C’est pratiquement le cas partout en Occitanie. La difficulté provient des ressources médicales, du nombre de médecins disponibles. C’est un des freins extrêmement important. On manque en particulier d’urgentistes et donc il y a des services d’urgences qui ferment régulièrement la nuit, le week-end, voir sur des périodes plus longues, ceci lié principalement à la pénurie de main- d’œuvre. Ce phénomène de fermetures récurrentes qu’on n’avait pas il y a quelques années et qui s’accentue est inquiétant.

Se pose aussi le problème des lits disponibles pour hospitaliser les personnes. On a pris il y a plusieurs années ce qu’on appelle un virage ambulatoire, c’est-à-dire qu’on ferme des lits dans les hôpitaux ou des cliniques, parce qu’on souhaitait que les patients soient le moins possible à l’hôpital. Maintenant, le contrecoup de ça, c’est qu’on n’a pas toujours de places pour hospitaliser les gens, en particulier les personnes âgées qui passent trop de temps dans les services d’urgences en attendant une place alors que l’on sait très bien que c’est un facteur d’aggravation et de complications.

 

Les arrêtés de l’ARS qui portent autorisation de suspendre l’activité des urgences sont légions dans la région, Lavaur et Albi dans le Tarn, Moissac dans le Tarn-et-Garonne, Cabestany dans les Pyrénées-Orientales…

C’est très préoccupant. Je suis moi-même en activité parce qu’il n’y a pas de docteur. La situation démographique est inquiétante. En gros, on a perdu dix ans sur l’anticipation de la pénurie qui était prévisible parce qu’il y a un numerus clausus depuis des années. On savait exactement qu’on allait manquer de médecins. Ce qu’on n’avait peut-être pas assez anticipé, c’est le changement générationnel qui fait que les médecins d’aujourd’hui travaillent moins. Il faut 2,4 jeunes médecins qui s’installent pour faire le même volume d’actes et de prescription qu’un médecin qui part à la retraite. On peut blâmer nos aînés, tous gouvernements confondus, sur les vingt dernières années, qui n’ont pas pris les mesures qu’ils auraient dû prendre en temps et lieu.

 

À Albi, on arrête les urgences d’une clinique privée pour renvoyer les personnes sur les centres hospitaliers. Le rapport déséquilibré entre privé et public impacte-t-il davantage les urgences publiques ?

Disons que, statistiquement, les services d’urgences privées ferment plus que les services d’ordre public. Le public à cette obligation de continuer coûte que coûte. Et donc effectivement, ils ont aussi la capacité de mobiliser d’autres praticiens dans les services. Dans le privé, les praticiens font de leur mieux au niveau individuel pour prendre en charge les patients. Ils tiennent la barre. Pour l’instant en tout cas ; je ne sais pas si ça va durer. Ce qui a été très sec pour le public, c’est le virage ambulatoire du fait que beaucoup d’établissements privés fonctionnent à flux tendu et ont donc très très peu de lits pour les urgences. C’est probablement plus compliqué de gérer les urgences dans le privé pour plein de raisons. On sait aussi qu’il y a eu un certain nombre de rachats des groupes privés par de grands holdings1 et des hedge funds². J’ai toujours une inquiétude de fond sur, comment dirais je… pas sur la sincérité des gens qui travaillent au quotidien, mais la sincérité des actionnaires des entreprises concernant le bien-être de la population.

 

Sur le volet économie de la santé, la région Occitanie va mobiliser 150 millions d’euros entre 2024 et 2028 pour soutenir la recherche scientifique, les entreprises innovantes, et accroître leur compétitivité. Mettra-t-elle des garde-fous aux dérives de la financiarisation de la santé ?

Oui, bien sûr. Il faut savoir qu’au-delà des investissements dans les entreprises ou dans la recherche, la Région apporte une aide directe aux établissements de santé. Après le covid, elle a aidé beaucoup d’établissements à se reconstruire et à moderniser leur travail. Elle s’est également engagée dans la reconstruction d’hôpitaux. Tout cela représente un investissement très important.

 

Dès lors qu’une territorialisation de la santé publique est mise en œuvre, ne faudrait-il pas donner plus de compétence aux Régions en matière de santé ?

J’ai la conviction que la santé en France reste trop centralisée. Comme nous avons pu le mesurer durant la pandémie de Covid-19, c’est une très mauvaise chose. Il faut bien sûr un cadre étatique avec des règles qui sont les mêmes pour tous, parce que c’est important pour la cohésion et l’accès aux soins sur les territoires. Mais il faut laisser la main libre aux Régions sur un certain nombre de points, comme l’organisation territoriale, la répartition de l’aide, pourquoi pas la reconstruction des hôpitaux. Vous savez que la Région gère les lycées, et bien prenez une ville au hasard en Occitanie, et allez voir l’état du lycée et comparez le à l’état de l’hôpital public… Personnellement, je pense que nous pouvons avoir un certain nombre d’actions bénéfiques sur tous ces points-là. Et évidemment, il faut laisser aux Régions la capacité de le financer parce qu’on est dans une période où l’État est en train de couper dans l’ensemble des services publics. Et les orientations retenues dans le budget sur la santé sont largement insuffisantes par rapport aux besoins des populations.

Recueilli par Jean-marie Dinh

 

Lire aussi : Déserts médicaux: L’Assemblée avance vers une régulation de l’installation des médecins

 

 

1. L’urgentiste Vincent Bounes est vice-président de la région Occitanie/Pyrénées-Méditerranée chargé de la santé.
2. Hedge funds ou gestion alternative : mode de gestion de portefeuille alternative risqué par lequel le fonds d’investissement qui investit mobilise des actifs liquides et recourt à des montages financiers complexes et à des techniques de management du risque pour améliorer ses performances.